Cancro prostata

Cancro prostata

EPIDEMIOLOGIA

Il tumore della prostata è oggi fra le neoplasie più comunemente diagnosticate,costituendo il 20% circa di tutti i tumori di nuova diagnosi. Attualmente è la causa più comune di morte per cancro (circa l’11%), avendo ormai superato il carcinoma bronchiale. E’ raramente riscontrato prima dei 40 anni, essendovi un incremento dell’incidenza e della prevalenza con l’aumentare dell’età. Queste affermazioni sono riferibili soltanto al carcinoma clinico,che deve essere distinto dal carcinoma incidentale (diagnosticato in modo casuale in corso di una resezione endoscopica o di una adenomectomia) e dal carcinoma latente o biologico (mirocarcinomi asintomatici diagnosticati istologicamente). Quest’ultimo è un reperto frequentissimo all’indagine autoptica essendo riscontrabile nell’ 80% delle indagini autoptiche dei soggetti con età >80 anni.

 

FATTORI DI RISCHIO

– Età

– Fattori ormonali

– Attività sessuale

– Virus

– Zinco/Cadmio

– Razza

– Familiarità

– Dieta

Finora il fattore di rischio più importante è da considerasi l’età, mentre gli altri fattori non sono stati ancora ben dimostrati. Il carcinoma della prostata origina in circa l’80% dei casi dalla zona periferica o caudale della ghiandola,in circa il 20% dalla zona centrale ed il resto dalla zona di transizione. Inizialmente la neoplasia si sviluppa all’interno della ghiandola,mentre le diffusioni per contiguità,linfatica ed ematica sono più tardive.

La capsula della ghiandola rappresenta una barriera alla diffusione del tumore ma presenta due punti di debolezza e quindi facilmente infiltrabili a livello della zona dell’apice e dove i dotti eiaculatori penetrano all’interno della ghiandola. Anche il resto della ghiandola può per altro essere infiltrata ed il tumore può diffondere ai tessuti periprostatici,alle vescichette seminali,al collo vescicale,agli ureteri ed all’uretra. L’interessamento del retto,nonostante la stretta vicinanza anatomica,è più tardivo per la presenza dell’aponeurosi di Denonviller. La diffusione linfatica avviene prima a livello dei linfonodi regionali rappresentati dai linfonodi otturatori ipogastrici, presacrali e preischiatici. E’ riconosciuta anche una disseminazione linfatica lungo le guaine perineurali dei nervi dello scavo pelvico. I linfonodi extraregionali sono rappresentati da: iliaci esterni, iliaci comuni, inguinali, periaortici,mediastinici e sovraclaveari. La diffusione per via ematica è generalmente successiva al coinvolgimento linfonodale. Le frequenti metastasi ossee sono localizzate al bacino, alla colonna vertebrale, coste e femore.

Le metastasi viscerali,di solito tardive,interessano polmoni,fegato,surrene,rene e raramente il testicolo.

 

GRADING

La valutazione del grading è molto importante per valutare l’evolutività del tumore. Nel cancro della prostata la classificazione di Gleason, che considera la maggiore o minore differenziazione cellulare, è la più utilizzata. Ci sono diversi sistemi di grading cellulare; il più comune e’ la somma dei punteggi di Gleason. Tale somma varia da un valore minimo di 2 ad un massimo di 10. I valori più bassi (2-4) indicano una malattia poco aggressiva e con progressione più lenta. Un punteggio compreso tra 5 e 7 esprime un aspetto intermedio mentre una somma tra 8 e 10 indica che le cellule tumorali hanno caratteristiche di elevata aggressività. In particolare il valore della somma di Gleason e’ dato dalla somma di due punteggi che identificano le caratteristiche istologiche predominanti nel preparato e quelle piu’ aggressive (a ciascuna caratteristica viene dato un punteggio da 1 a 5 , in cui 1 indica una neplasia poco aggressiva mentre 5 molto aggressiva).

 

CLINICA

La sintomatologia urinaria del cancro della prostata è spesso tardiva. I disturbi menzionali sono sia di tipo irritativo che di tipo ostruttivo sono spesso rapidamente ingravescenti:

– Pollachiuria

– Stranguria

– Disuria

 

Tale corteo sintomatologico è altamente aspecifico essendo tipico di tutte le patologie che portano ad un’ostruzione della bassa via escretrice. Talora il tumore può manifestarsi con i segni della malattia avanzata cioè con:

– Dolori ossei

– Dolori perirenali

– Insufficienza renale (da ostruzione ureterale)

– Linfedemi degli arti inferiori da infiltrazione dei linfonodi inguinali

– Masse linfonodali palpabili (addominali ma anche cervicali)

 

DIAGNOSI

La diagnosi del carcinoma prostatico si basa su:

– Esplorazione rettale (ER)

– Ecografia prostatica transrettale

– Dosaggio dell’ Antigene Prostatico Specifico   (PSA)

– Biopsia prostatica

 

La ER rappresenta il primo approccio obbiettivo del paziente con disturbi menzionali riferibili alla prostata. Considerando che il 70/80% dei carcinomi insorgono a livello della regione periferica della ghiandola è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra.

La rilevazione all’ecografia prostatica transrettale di una zona ipoecogena  può indicare un sospetto di tumore alla prostata.

Il PSA, che è una glicoproteina prodotta dalle cellule prostatiche che si rileva nel sangue, aumenta qualora le strutture ghiandolari vengano danneggiate (tumore prostatico, infezioni, iperplasia prostatica benigna). Circa il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia e’ ancora organo confinata (rispetto al solo 20-30% nell’epoca pre-PSA). Il PSA è estremamente sensibile ma poco specifico. Per aumentare la specificità diagnostica ci si può avvalere di parametri quali la determinazione del PSA libero e di quello frazionato che misura la percentuale di questo ultimo rispetto al PSA totale.

Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA

PSA<=4,0 ng/ml – 5%

PSA compreso tra 4,1 ng/ml 9,9 ng/ml – 25%

PSA >=10 ng/ml – 55%


TERAPIA

Per scegliere la terapia più appropriata il medico considera diversi fattori relativi:

– al paziente (età, condizioni generali, preferenze individuali, aspettative del paziente per quanto riguarda la preservazione della funzione sessuale)

– alla malattia (estensione o stadio del tumore), compresa l’eventuale presenza di malattia nei linfonodi, aggressività o grado del tumore.

Esistono diverse opzioni terapeutiche per la cura del tumore della prostata, queste possono essere impiegate singolarmente o combinate tra di loro: terapia chirurgica (prostatectomia radicale), terapia radiante, terapia farmacologica: ormonoterapia e chemioterapia, e per alcune forme di tumore poco o per nulla aggressive, la cosiddetta attenta osservazione.

Terapia chirurgica

Con la chirurgia si toglie il tumore contenuto all’interno della prostata. L’intervento chirurgico, definito prostatectomia radicale , ha due obiettivi: togliere in blocco prostata e vescicole seminali con ripristino del canale uretrale (che porta l’urina dalla vescica all’esterno). E’ attualmente considerata il “gold standard” per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. L’intervento, molto diverso da quello per malattia prostatica benigna che toglie solo la parte centrale della ghiandola, trova indicazioni nei casi di malattia localizzata, l’indicazione può essere forzata nei casi in cui inizia a essere coinvolta la capsula. I migliori risultati si ottengono nei casi di malattia localizzata (stadi T1-T2), basso livello di PSA e basso grado (basso Gleason Score).   Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica ( con metodica “nerve-sparing”) abbia consentito una riduzione delle complicanze postchirurgiche (disfunzione erettiva ed incontinenza urinaria), la loro frequenza e l’impatto sulla qualita’ della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. Oggi la prostatectomia radicale può essere effettuata a cielo aperto con il taglio chirurgico classico oppure con tecnica laparoscopica o robotica che non comportano tagli sulla cute ma solo dei piccoli fori attraverso i quali introdurre gli strumenti per praticare l’intervento. La scelta fra una e l’altra tecnica dipendono dall’ esperienza del chirurgo, dalle condizioni del paziente e dalle dimensioni della ghiandola prostatica. In ogni modo con qualunque metodica venga praticata la prostatectomia radicale, il catere dovrà essere portato dopo l’intervento per almeno 15 giorni. La probabilita’ di sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (risalita del PSA) dopo prostatectomia radicale per un tumore localizzato e’ a 5, 10, 15 anni pari rispettivamente al 83-94%, 53-91% e 40-57%.

Le principali possibili complicazioni della chirurgia sono:

– l’incontinenza urinaria (la perdita di urine), poco frequente (di più col crescere dell’età) e inoltre lieve o temporanea nella maggioranza dei casi

– l’impotenza sessuale , frequente (di più col crescere dell’età), poiché la chirurgia può danneggiare i nervi responsabili dell’erezione, molto vicini alla prostata

– la stenosi uretrale (restringimento dell’uretra)

 

Terapia radiante

La radioterapia (RT) a fasci esterni viene utilizzata in alternativa alla chirurgia nei casi di tumore localizzato (radioterapia radicale); inoltre è, insieme alla terapia ormonale, la cura più adatta nei casi di malattia che comincia a diffondersi al di fuori della prostata (cioè estesa oltre ai margini della prostata, nei tumori in stadio T3). Negli stadi più avanzati la radioterapia può servire a ridurre il dolore (trattamento palliativo): per esempio quando le metastasi ossee provocano dolore o comprimono il midollo spinale indebolendo le gambe. Alcuni isotopi beta-emittenti in ragione del loro elevato trafismo osseo hanno dimostrato una efficacia terapeutica nel ridurre il dolore dovuto alle metastasi ossee. L’isotopo più utilizzato per questo scopo è lo Stronzio-89 con il quale si può ottenere una remissione della sintomatologia dolorosa per 1-5 mesi.

La RT consente, attraverso radiazioni ad alta energia emesse da un acceleratore lineare, di indurre la necrosi delle cellule tumorali. Viene eseguita una simulazione di trattamento:  e studiati i fasci di irradiazione idonei ad ottenere dosi adeguate ed omogenee sul campo con il maggior rispetto possibile di retto e vescica.

L’irradiazione degli organi contigui alla prostata può determinare effetti collaterali che possono essere distinti in acuti e cronici.   Quelli acuti possono essere: un aumento della frequenza delle minzioni diurne e notturne (15% di grado severo), bruciore e urgenza minzionale, diarrea e urgenza alla defecazione, sanguinamento rettale (10-15% di grado severo). A lungo termine ( effetti collaterali cronici), si possono riscontrare cistiti da raggi con retrazione della vescica, ritenzione cronica urinaria (3%), incontinenza urinaria (2%), deficit erettile (40-70%), proctiti (6%), sanguinamento rettale persistente (<1%), necrosi delle teste femorali (<1%), impotenza sessuale.

 

Brachiterapia

La Brachiterapia prostatica permanente (BT) è una forma di radioterapia che consente di trattare il carcinoma prostatico localizzato con una dose di radiazioni estremamente elevate, senza danneggiare le strutture adiacenti alla ghiandola Attraverso questa metodica delle piccole capsule (“semi”) contenenti sorgenti radioattive (Palladio 103/Pd-103 o Iodio 125/I-125) vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che si completa in un’unica seduta operatoria della durata di circa 90 minuti. Ciascun “seme” rilascia continuamente una piccola quantita’ di energia radiante ad una limitata porzione di tessuto prostatico. Il “ristretto” raggio di azione di ciascun seme e la assoluta precisione con cui viene eseguito l’ impianto consentono, rispetto alla radioterapia a fasci esterni, di non danneggiare strutture adiacenti alla prostata quali il retto, la vescica e l’uretra.
Per contro, l’ elevato numero di sorgenti impiantate nella prostata (in media 80-100 per il Pd 103 e 70-90 per lo I-125) consente di trattare il tumore con una dose di radiazioni estremamente elevata (13.500 rad o 135 Gy per il Pd-103 e 14.500 rad o 145 Gy per lo I-125).   I “semi”, essendo sorgenti radioattive, decadono in un tempo caratteristico per ogni tipo di radioisotopo. Il Palladio (tempo di dimezzamento -T1/2- di 17 giorni) rilascia il 90% della sua energia iniziale in 2 mesi e perde tutta la sua energia in 6 mesi, mentre per lo Iodio (tempo di dimezzamento 60 giorni) tali tempi aumentano a 6 mesi e 1 anno rispettivamente, in seguito i “semi” resteranno per tutta la vita inattivi, inerti nella prostata del paziente, che non avvertira’ minimamente la loro presenza. I risultati di questo tipo di trattamento in centri specializzati ha dato risultati superiori a quelli della radioterapia convenzionale a fasci esterni in termini di pazienti liberi da malattia senza risalita del PSA.

 

Terapia Ormonale

La terapia ormonale rappresenta il trattamento di scelta nelle forme avanzate o in caso di ricaduta dopo chirurgia o radioterapia non altrimenti trattabile.   Poiché lo sviluppo e la crescita della prostata è condizionato dalla presenza degli androgeni, non vi è dubbio che l’obbiettivo primario del trattamento non demolitivi debba essere la deprivazione dei medesimi. Tale effetto può essere ottenuto attraverso “la castrazione farmacologica” utilizzando gli agonisti dell’LH-RH. e/o farmaci antiandrogeni. Gli analoghi LH-RH sono disponibili sotto forma di iniezioni mensili o trimestrali mentre i farmaci antiandrogeni   sono disponibili sotto forma di compresse. Questi due trattamenti possono, a volte, essere associati. Nel caso di utilizzo di analoghi LH-RH da soli (in monoterapia) è importante associare, almeno per il primo mese, un farmaco antiandrogeno per prevenire possibili temporanei peggioramenti legati al meccanismo d’azione del farmaco. La terapia ormonale riesce a ottenere un controllo della malattia nell’80-85% dei casi. Tuttavia esistono dei tumori che dopo un certo periodo sfuggono al controllo farmacologico ormonale (malattia androgeno-indipendente). A questo punto vanno effettuati tentativi di terapia ormonale di seconda linea (alla quale risponde positivamente il 20-40% dei pazienti) e quindi, o in caso di insuccesso, si ricorre ad una chemioterapia.

Gli effetti collaterali che possono seguire a un trattamento ormonale androgeno soppressivo con analoghi LH-RH sono:

– perdita della libido (cioè del desiderio sessuale)

– disfunzione erettiva

– vampate di calore

– osteoporosi

– astenia e debolezza muscolare

– cambiamenti di carattere

 

Nei pazienti sottoposti a trattamento con soli antiandrogeni   gli effetti collaterali più frequenti sono invece rappresentati da:

– diarrea

– nausea

– senso di tensione e/o dolore ai capezzoli (mastodinia)

– calo del desiderio sessuale e possibile disfunzione erettiva

Al momento attuale la chemioterapia, terapia con farmaci antitumorali, viene effettuata nei pazienti con tumore della prostata che non risponde più alla terapia ormonale (tumore ormono-refrattario). I risultati recentemente ottenuti con alcuni farmaci sono abbastanza incoraggianti sia per efficacia (aumento della sopravvivenza) che per scarsa tossicità del trattamento.

 

Altre terapie

Alcuni Centri stanno valutando strategie terapeutiche alternative: l’obiettivo di tutti questi tentativi e’ di ottenere il controllo oncologico della malattia con una minore invasivita’ e ridotta morbilita’.

Si tratta di tecniche sicuramente interessanti ma delle quali ancora non si conoscono i risultati ne’ a medio ne’ a lungo termine ed e’ pertanto impossibile codificarne la sicurezza e l’efficacia. Al momento si tratta pertanto di protocolli a carattere sperimentale che possono essere proposti solo in casi selezionati.


L’attenta osservazione

In alcuni casi molto selezionati di cancro della prostata, si decide di non intervenire, limitandosi a controllare la malattia. Questa scelta viene di solito riservata a pazienti con tumore localizzato (stadi T1-T2), forme non aggressive (di grado medio-basso, con Gleason Score inferiore a 7), valori di PSA medio-bassi e, preferibilmente, età pari o superiore a 70 anni. In questi casi la malattia spesso non progredisce. Tuttavia se nel corso dei controlli (obbligatori) si ha prova o dubbio di peggioramento, il non-trattamento va riconsiderato (va cioè iniziata una terapia).

 

TRATTAMENTO DELLE METASTASI OSSEE

La sede più frequente di ripetizione metastatica del tumore della prostata sono le ossa.   Le sedi scheletriche più colpite sono rappresentate dalla colonna vertebrale, dal bacino, dalle coste e dalle estremità prossimali dell’omero e del femore. Varie sono le ipotesi che spiegano la diffusione metastatica a livello osseo. Un fattore favorente l’invasione dello scheletro è la struttura dei sinusoidi del tessuto osseo. La ridotta velocità di flusso del sangue a questo livello ed il fatto che la parete dei vasi sia costituita da un unico strato cellulare possono favorire l’impianto osseo delle cellule neoplastiche. L’interessamento vertebrale sembra essere favorito dalla presenza di connessioni venose tra la neoplasia primitiva e le vene vertebrali toraciche e della pelvi.L’assenza di valvole a questo livello potrebbe permettere un flusso retrogrado e favorisce l’instaurarsi di metastasi senza raggiungere il circolo sistemico. Nei pazienti con metastasi ossee l’approccio terapeutico deve essere di tipo sintomatico, volto al mantenimento di un accettabile livello di qualità della vita, in quanto il dolore è un elemento estremamente debilitante. La radioterapia esterna è il trattamento di prima scelta per la sua brevità, semplicità ed efficacia. Esso consente di ottenere una remissione completa o parziale del dolore (con riduzione o abolizione del supporto farmacologico analgesico) in circa l’80% dei pazienti. L’irradiazione svolge anche una buona profilassi di rischio di frattura patologica, anche se nella patologia secondaria prostatica questo fenomeno è meno frequente che in altri tipi di carcinoma. Anche alcuni radioisotopi beta-emittenti con elettivo tropismo osseo che hanno dimostrato un notevole effetto antalgico rappresentano un utile presidio terapeutico. Il trattamento metabolico può essere impiegato da solo, in alternativa alla radioterapia esterna, nei pazienti con localizzazioni ossee diffuse, o, forse più razionalmente, rappresentare una utile integrazione alla stessa. Tra i differenti isotopi lo stronzio-89 è il più utilizzato; una remissione del dolore è ottenibile nel 70% dei pazienti non più suscettibili di terapia specifica, con una durata dell’effetto antalgico compresa tra 5 e 18 settimane. Il trattamento metabolico comporta una modesta tossicità midollare, correlata alla dose del radiofarmaco. Leucopenia e piastrinopenia significative si possono verificare in circa il 5% dei pazienti nel caso di trattamenti ripetuti. Le possibilità terapeutiche si sono oggi arricchite con l’introduzione dei bisfosfonati. I bisfosfonati sono analoghi del pirofosfato in grado di inibire l’attività osteoclastica attraverso svariati meccanismi:

– Inibizione dell’osteoclastogenesi

– Induzione dell’apoptosi dell’osteoclasta maturo

– Ostacolo meccanico dell’osteolisi della matrice ossea

Recentemente si è vista l’utilità dell’uso dei bifosfonati anche nel dolore osseo da metastasi che non recede con altri tipi di trattamento.

Il suo urologo le ha prescritto un alfa-litico, tale farmaco la aiuta a mingere meglio e a svuotare meglio la sua vescica, tuttavia alcuni di essi presentano un effetto collaterale che si chiama eiaculazione retrograda, cioè al momento dell’orgasmo lo sperma non viene più emesso all’esterno ma nella vescica per poi essere eliminato quando si minge. Tuttavia alla sospensione del farmaco di solito quest’effetto collaterale svanisce.

Certamente! Essendo il cancro prostatico asintomatico (almeno all’inizio) le uniche armi per arrivare ad una diagnosi precoce sono i controlli urologici periodici ed il dosaggio del PSA totale nei soggetti di età superiore a 40 anni. Tali semplici presidi possono indirizzare ad esami di secondo livello (ecografia prostatica transrettale; dosaggio urinario del PCA3; biopsia prostatica) che possono portare alla diagnosi ad uno stadio iniziale, ad una terapia precoce ed alla guarigione nella maggioranza dei casi.

La risposta è assolutamente no!!
Qualsiasi tipologia di intervento alla prostata per ipertrofia prostatica (a cielo aperto, endoscopico, laparoscopico o robotico) non comporta l’impotenza, ovviamente se lei ha problemi di erezione prima di operarsi li avrà anche dopo l’intervento.

Certamente, anzi un’attività sessuale regolare fa bene alla prostata!Ovviamente alcune pratiche come ad esempio il coito interrotto devono essere assolutamente evitate..