Terapia chirurgica dell’ostruzione cervico-uretrale da IPB

Terapia chirurgica dell’ostruzione cervico-uretrale da IPB

Il trattamento chirurgico è stato per molti decenni l’ unico approccio terapeutico efficace nella risoluzione dell’ostruzione cervico-uretrale da IPB.

L’adenomectomia prostatica a cielo aperto (ATV) rimane per prostate di notevoli dimensioni sempre attuale ed utilizzata.

La terapia chirurgica, ed in particolare la resezione transuretrale (TURP), resta però il trattamento di riferimento con il quale si confrontano tutte le altre metodiche terapeutiche soprattutto quelle mini invasive che oggi vengono spesso proposte anche se il numero di TURP per IPB è passato negli Stati Uniti da 253.000 nel 1987 a 145.000 nel 1994, con una riduzione del 43%

La TURP viene realizzata mediante l’utilizzo di un’ansa diatermica monopolare il cui spessore può essere variabile; negli ultimi anni è stato introdotto nella pratica clinica uno strumento che consente l’utilizzo di corrente bipolare.

La incisione trans uretrale della prostata a livello del collo vescicale (TUIP)   prevede l’utilizzo di un elettrodo monopolare a punta, che consenta l’incisione del tessuto cervicoprostatico.


Indicazioni 

Le indicazioni alla terapia chirurgica sono determinate principalmente dalla presenza delle seguenti condizioni patologiche legate alla ostruzione cervico-uretrale da IPB:

– LUTS di entità media o severa resistenti alla terapia medica che abbiano un impatto sulla qualità di vita del paziente

– Ritenzione urinaria cronica refrattaria alla terapia medica

– Ritenzioni urinarie ricorrenti

– Insufficienza renale cronica

– Calcolosi vescicale

– Ematuria ricorrente refrattaria alla terapia medica

– Diverticolosi vescicale con complicanze di tipo settico

– Infezioni urinarie ricorrenti

 

Terape chirurgiche tradizionali e consolidate dall’esperienza 

La scelta della terapia chirurgica consiste fondamentalmente nel realizzare una terapia endoscopica transuretrale o chirurgica a cielo aperto; gli elementi che possono condizionare questa scelta sono legati essenzialmente alla esperienza dell’operatore, alle dimensioni della ghiandola prostatica ed a situazioni patologiche concomitanti (gravi stenosi uretrali, anchilosi delle anche ecc.).

La Resezione prostatica transuretrale (TURP) 
rappresenta la tecnica chirurgica di riferimento, alla quale vengono rapportate tutte le altre metodiche chirurgiche. L’intervento viene abitualmente effettuato mediante l’utilizzo di corrente monopolare, con l’impiego di liquidi di irrigazione a base di soluzioni non elettrolitiche.( Fig.2 )

L’ Incisione prostatica transuretrale (TUIP) 
prevede la realizzazione di una o due incisioni del tessuto cervicoprostatico. Da studi specifici emerge che la TUIP dia risultatisovrapponibili alla TURP, in termini di miglioramento dei LUTS, per prostate di dimensioni comprese fra 20 e 30 ml; la TUIP presenta alcuni vantaggi come una minore incidenza di   complicanze, di sanguinamento e di ricorso a trasfusioni, di eiaculazione retrograda, con minori tempi operatori e di ricovero. Gli svantaggi della TUIP sono rappresentati da una maggiore incidenza di reinterventi (9,3% TUIP vs 5,5% TURP) e dalla assenza di tessuto da sottoporre ad esame istologico.

L’ Adenomectomia prostatica a cielo aperto 
può essere realizzata sia per via transvescicale che per via retropubica.( Fig.3 ) La scelta della tecnica a cielo aperto è abitualmente legata alle dimensioni della ghiandola prostatica. Le Linee guida Europee e quelle della AUA concordano nel consigliare questa tecnica per prostate di volume superiore a 80 – 100 ml.

  Complicanze tardive 

Le principali complicanze tardive di questo tipo di chirurgia sono rappresentate dalla incontinenza urinaria, dalle stenosi uretrali secondarie, dalla sclerosi del collo vescicale e dalle condizioni patologiche che interferiscono con la normale attività sessuale.

L’ incontinenza urinaria 
è certamente la più temibile delle complicanze a lungo termine della chirurgia prostatica. L’incidenza è di solito inferiore dopo TUIP con tassi compresi fra lo 0,06% e l’1,1%. Dopo adenomectomia chirurgica l’incontinenza urinaria può arrivare fino al 10% dei casi.

Le stenosi uretrali e la sclerosi del collo 
vescicale sono complicanze relativamente frequenti della chirurgia prostatica. Gli studi randomizzati sulla TURP riportano una incidenza media di stenosi uretrali pari al 3,8% e di sclerosi del collo pari al 4%. Dopo TUIP le stesse complicanze si manifestano nel 1,7% e nello 0,4% dei casi. Dopo chirurgia a cielo aperto in media circa il 2% presentano una stenosi uretrale ed il 2,5% una sclerosi del collo. Queste percentuali sembrano essere leggermente superiori nei pazienti più anziani (stenosi uretrali 3%; sclerosi del collo 4,1%.

Le disfunzioni sessuali 
sono frequenti dopo chirurgia prostatica e si riferiscono in particolare alla eiaculazione retrograda.

 

Altre terapie chirurgiche


Vaporizzazione prostatica trans uretrale (TUVAP)
La vaporizzazione transuretrale della prostata richiede l’utilizzo di un apposito elettrodo (rollerball) su di un comune resettore che determina una eliminazione tramite “vaporizzazione” del tessuto prostatico. Non esistono attualmente studi comparativi con le metodiche chirurgiche tradizionali

Resezione/enucleazione prostatica con laser ad Olmio
Il laser Holmium (2,140 nm) è utilizzato in Urologia per una varietà di applicazioni endourologiche nei tessuti molli e nei calcoli urinari. La prostatectomia con questa tecnica è relativamente recente, in quanto il primo caso trattato risale al 1995. Esistono studi di comparazione con le metodiche chirurgiche tradizionali, che ci dicono che è proponibile a pazienti motivati, con importanti disturbi della coagulazione che desiderino essere sottoposti ad un metodo alternativo chirurgico di trattamento.

Transurethral microwave thermotherapy (TUMT)
La TUMT o termoterapia a microonde per via transuretrale è una metodica di ablazione del tessuto prostatico mediante calore condotto tramite un catetere trans uretrale ( Fig 4 ). Studi di comparazione con le chirurgia tradizionale ci dicono che la TUMT è proponibile a pazienti che preferiscono evitare la chirurgia e che non rispondono e/o non tollerano la terapia medica. La TUMT è controindicata in pazienti con volume prostatico

 

 

Transurethral needle ablation (TUNA) 

La TUNA o ablazione per via trans uretrale di tessuto prostatico è una metodica che determina, attraverso un generatore che produce energia a bassa radiofrequenza (490 Khz), lesioni necrotiche di forma ovalare all’interno del tessuto prostatico, mediante l’uso di un catetere   monouso, montato su un sistema meccanico necessario per comandare la fuoriuscita di 2 aghi-elettrodo dalla punta del catetere stesso. Tali aghi vengono infissi in prossimità del tessuto prostatico periuretrale. La radiofrequenza non produce direttamente calore, ma provoca una eccitazione degli atomi e delle molecole, in modo tale che il calore venga prodotto all’interno del tessuto e si abbia la sua eliminazione. Secondo studi di comparazione con la chirurgia tradizionale, la TUNA può essere proponibile a pazienti che preferiscono evitare la chirurgia e che non rispondono e/o non tollerano la terapia medica

 

 

Stents prostatici 

Sono dei dispositivi medici che vengono posizionati   per via trans uretrale nell’uretra prostatica e “allargano” l’uretra stessa per permettere una minzione migliore. Da studi specifici gli stents prostatici sono proponibili solo a pazienti ad alto rischio operatorio portatori di catetere a permanenza.

 

Transrectal High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) 

La HIFU o trattamento prostatico trans rettale con ultrasuoni focalizzati si basa sul principio fisico che posizionando una sonda da ultrasuoni ad alta intensità per via trans rettale in prossimità della prostata, si determina un aumento locale di temperatura (80-90 °C) che determinerebbe un danno nel tessuto prostatico e la sua necrosi . Studi comparativi con la chirurgia tradizionale ci evidenziano che L’HIFU non è raccomandabile per il trattamento dei LUTS/IPB nella pratica clinica.

 

Water Induced Thermotherapy (WIT) 

La WIT è una procedura ambulatoriale con cui viene inserito un catetere vescicale con due palloncini alle estremità: uno viene gonfiato in vescica per mantenere la posizione ed il secondo viene posizionato a livello della prostata per effettuare il trattamento. Il catetere viene collegato ad una macchina, che gonfia il palloncino nella prostata con acqua a 62 gradi. Questo determina una necrosi del tessuto prostatico.

Da studi specifici la WIT è proponibile solo a pazienti ad alto rischio operatorio portatori di catetere a permanenza

 

Alcolizzazione prostatica 

La tecnica prevede l’iniezione trans uretrale o tranperineale di piccolissime quantità di alcool (etanolo) all’interno della prostata (Fig 5 ). L’alcool produce una necrosi del tessuto, migliorando così la sintomatologia urinaria. L’alcoolizzazione intraprostatica è una metodica sperimentale di cui non sono disponibili dati clinici affidabili.

Certamente! Essendo il cancro prostatico asintomatico (almeno all’inizio) le uniche armi per arrivare ad una diagnosi precoce sono i controlli urologici periodici ed il dosaggio del PSA totale nei soggetti di età superiore a 40 anni. Tali semplici presidi possono indirizzare ad esami di secondo livello (ecografia prostatica transrettale; dosaggio urinario del PCA3; biopsia prostatica) che possono portare alla diagnosi ad uno stadio iniziale, ad una terapia precoce ed alla guarigione nella maggioranza dei casi.

Certamente, anzi un’attività sessuale regolare fa bene alla prostata!Ovviamente alcune pratiche come ad esempio il coito interrotto devono essere assolutamente evitate..

La risposta è assolutamente no!!
Qualsiasi tipologia di intervento alla prostata per ipertrofia prostatica (a cielo aperto, endoscopico, laparoscopico o robotico) non comporta l’impotenza, ovviamente se lei ha problemi di erezione prima di operarsi li avrà anche dopo l’intervento.

Il suo urologo le ha prescritto un alfa-litico, tale farmaco la aiuta a mingere meglio e a svuotare meglio la sua vescica, tuttavia alcuni di essi presentano un effetto collaterale che si chiama eiaculazione retrograda, cioè al momento dell’orgasmo lo sperma non viene più emesso all’esterno ma nella vescica per poi essere eliminato quando si minge. Tuttavia alla sospensione del farmaco di solito quest’effetto collaterale svanisce.